「セーフティー・はーと」を始めるに当たって

連日，いろいろな事件・事故が発生しています。いろんなところで，海，山，川，空，電車の中でも。日本中，安全な場所はないと思われるほどです。本会は，各種災害の知識および技術の向上と普及により産業の発展および社会の福祉に貢献することとしています。私たち普及委員会では，セミナーや講演会を企画・実施してきましたが，事件・事故の発生が多岐にわたっていることから「専門家の目線から，地域住民や市民の目線にたった」企画も必要ではないかと感じています。そのためには，私たちから情報の発信をまず行い，見ていただいた方からご意見や要望を聞かせてもらう必要があるとの認識に立ち，メンバーが交代で日々の生活や事件・事故で感じたことをありのままに綴ってみようということになりました。

メンバーは大学の先生から企業や研究機関の研究者，企業の安全・保安の担当者等さまざまです。勝手ながら，ここでは，所属する団体とは離れて個人の立場で自由に発言します。また，本会の見解を表明しているわけではありません。皆様方の忌憚のないご意見・ご感想をお寄せ下さい。

セーフティー・はーと

第101号水俣病５０年に思う

2006年2月10日 13時47分

伏脇裕一
今年は，公害の原点とされる水俣病を行政が公式に確認してから，５月１日で５０年の節目を迎えました。

第100号

2006年1月15日 13時45分

土橋　律　＜東京大学＞
2006年新年最初のセーフティー・はーとです。読者の皆様には，本年もよろしくお願いいたします。

建築物の耐震強度偽装が昨年末から大きな問題となっています。これは，安全神話の崩壊にかかわる問題として報道され，安全の関係者には気になる事件ではなかったでしょうか。この事件は多くの問題を含んでおりますが，私なりに感じた点を述べさせていただきます。

まずは，安全に関わるしくみは基本的に善意のシステムであるということです。我が国では，様々な安全の研究や技術の蓄積の上に技術基準や法規を作成し安全を担保するしくみを構築してきたわけですが，ここでは，基準や法規の遵守や確認・認証は善意のもとに適切に実行されるものと想定しており，悪意で計算書を偽装するということを厳しく抑止するシステムにはなっていなかったわけです。建築物に限らず，安全の担保では通常，善意を前提としてシステムを作成しており，今回のような悪意の偽装をも考慮した，安全・安心を確保するシステムについては十分に検討されておらず，今後の課題となると思います。

今回は，建築確認を民間の確認検査機関がおこなっていたことも話題となりました。小さな政府の実現には，このような民間への業務委譲が必要ですが，偽装の代償が建築士や民間検査機関で償える範囲をはるかに上回っている以上，何らかの安全担保の制度が必要ではないでしょうか。

今回の耐震強度偽装建築物のいくつかには，行政から使用禁止命令が出ました。居住者の安全確保のための命令と思っている方もいるかもしれませんが，これはあくまで違法建築物に対する命令です。1981年の建築基準法改正以前の建築物には，今回使用禁止命令が出た建築物と同程度かそれ以下の耐震強度のものが多数存在していると考えられます。居住者の安全確保が目的なら，これらの建築物にも使用禁止命令を出すべきですが，これらは違法建築物ではないため（現在の法規には合わないので既存不適格と呼ばれる）行政がそのような命令を出さないわけです。地震時の安全を考える上では，こちらの問題も忘れてはならないものです。

第99号

2005年12月26日 13時35分

田中　亨
ここしばらく，石油・化学産業では，全国紙の紙面に載るような大きな事故も無く，平穏な状態が続いております。皆様の努力の成果と言えましょう。

隣国中国では，11月13日，吉林省の石化プラントが爆発事故を起し，5名死亡，1名行方不明，約60名が負傷，さらに有毒物質(ベンゼン，ニトロベンゼンと報道されています。)　約百トンが松花江に流れ込み，前後80ｋｍにおよぶ汚染水が下流のアムール川を経て，日本海，オホーツク海に向かっていると報道されています。この事故は，1986年に起こったスイス・バーゼルでの化学品倉庫火災事故を思い起こさせます。消火のための放水で，ライン川に流入した毒物は，バーゼル下流の独仏国境，独国内，オランダの各流域を汚染し，ロッテルダムから北海に流れ込み大きな国際問題を引き起こしました。今回，毒物が流入した松花江の下流はアムール川です。アムール川はロシア国内を流れ，河口は間宮海峡です。すでに，中国とロシア間では対応に関する協議がなされているとの報道がありますが，日本海，オホーツク海に出た場合，北海道他への影響が懸念されます。

国内には，国境を越える川はありませんが，大規模漏洩・流出事故が発生した場合，沿岸海浜汚染が引き起こされます。すでに，漏洩・流出事故対策はなされているでしょうが，この種の報道を対応策の確認・点検の切っ掛けとするのも実務でしょう。

なお，昨日12月11日には英国・ロンドンの北西約40ｋｍに位置するヘメルへムステッドの石油貯蔵施設で爆発事故があり，燃料タンク20基が炎上（43名負傷，内2名重症）中とのことです。いずれも事故状況の報道のみで，原因などに関する記事は，まだ，見当たりません。今後の原因究明結果が公表され，プラント災害防止に役立てられることが期待されます。今年も，残り3週間。ご安全に！

第98号ものには限度が．．．

2005年12月6日 13時33分

西　晴樹　＜ (独) 消防研究所＞
以前，危険物保安に非常に尽力されている神戸市の化学会社の会長の方と話をする機会があったのですが，その中で「最近は，日本に名立たる企業で頻繁に火災事故が起きていますが，その理由はどのようにお考えでしょうか」という質問を率直にぶつけてみました。

回答はごく簡単なもので「本当に痛い目に遭ってないんでしょうな。」ということでした。阪神・淡路大震災で大打撃を受けた神戸市長田区にご自身の会社もあり，当時は大変苦労されたとのことですので，「痛い目に遭ってない」というお答えを聞いて非常に考えさせられました。

最近，失敗学や失敗知識データベースというものを耳にします。人は他人の成功談を聞くよりも失敗談を聞く方が興味がわくもので，他人がした失敗と同じ失敗をしないような行動を取るようになることが期待されているのだと思います。しかし，体験者の痛みが分からずに字面だけの解釈で終わってしまえば，失敗の知識が本当に身に付くことはなく，結局は本人が痛い目に遭うことになってしまうのではないでしょうか。

「失敗」や「痛み」を実際に体験させる施設もあると聞きますが，これとて，体験する側の心もち一つで，その効果は千差万別でしょうし，体験できる「失敗」や「痛み」には限界があるでしょう。ほどほどに失敗するというのは難しいものです。

あまり自慢できることではないのですが，私が仕事で使っているヘルメットは傷だらけです。現場では狭いところに，よく入るのですが，その時にヘルメットをよく擦ります。ヘルメットをかぶらずに頭をぶつけたことのある人には，ヘルメットの有り難みはよく分かると思います。頭をぶつけたことが無い人が，その痛みを感じ取るためには，たくましい想像力と鋭い感性が必要です。

そういう意味では，抽象化された失敗の知識を読むだけではなく，失敗した者から”なま”の失敗談を聞く方が，聞き手の感性に与える刺激は大きそうです。失敗談伝承のための語り部のような存在があってもいいのではないでしょうか。話を聞くだけで，本当に「痛い目」にあったような気分にさせてくれれば，言うこと無しなのですが。

第97号制度体制か，はたまた価値観か

2005年11月6日 13時32分

高野研一　＜ (財) 電力中央研究所＞
1999年以降，企業の不祥事や事故が相次いでいる。事故の形態や起こった業界によって原因や経緯は様々であるが，スケジュール優先，過去に学んでいない，潜在リスク軽視等の共通点も見られる。

第96号リスクとは？

2005年10月20日 13時29分

大谷英雄　＜横浜国立大学＞
JIS Q 2001によれば，リスクとは「事態の確からしさとその結果の組合せ，又は事態の発生確率とその結果の組合せ」となっている。

安全工学の分野では，この定義の後半部分を使うことが多いと考えられるが，生態系，金融，経営といった事態の発生確率を推定することが困難な分野では前半部の定義が使われるようである。確からしさというのを無理やりに数字で表してしまえば発生確率と同じになってしまうのであろうが，数字で表さないことを良しとする考え方もあるようで，あくまでも確からしさという表現となっている。発生確率を推定する根拠あるいは手がかりすらないということであろうか。

しかし，もともとのリスクの語源は「絶壁の間を敢えて船で通り抜ける」というものであり，ジーニアス英和辞典には「みずから覚悟して冒す危険」という訳が載っている。すなわち，リスクとは自分が主体的に立ち向かうことのできるものというニュアンスがある。それに対して我々，安全工学に携わる者が普段扱っているリスクはどうであろうか。確かに産業分野におけるリスクを事業者が評価する場合には，みずから覚悟してリスクを冒していると言ってよいと思うが，それを周辺住民や，あるいは行政から見たらどうだろうか。行政にとっては，税収などのメリットもあるのだからみずから覚悟してリスクを冒しているのかもしれない。しかしながら，周辺住民にとっては，みずから覚悟してる人がどれだけいるだろうか。

昨今はRCやCSRといた，周辺住民などとのコミュニケーションを重視しなければならない経営環境となってきている。事業者が周辺住民といわゆるリスクコミュニケーションを行う場合には，周辺住民に「みずから覚悟して」と思わせる，何らかのインセンティブが必要なのではないだろうか。

第95号真夏のできごと

2005年10月17日 13時27分

上野信吾　＜（株）三菱総合研究所＞
関西電力・美浜発電所3号機で二次系配管破損による蒸気漏れ事故が起こったのは，1年前のお盆休みの直前であった。

この事故により，関西電力の協力会社従業員5名の尊い命が失われるとともに，関西電力への信頼，原子力への信頼も大きく揺らぐこととなった。事故から1年を迎えて，関西電力は安全に対する社長の宣言と5つの行動基本方針を掲げ，安全の誓いをホームページに掲載した。この中で事故の直接的な原因の背景に，「安全を最優先するという意識が私たちの中に十分浸透していなかったこと」をあげ，反省を表明している。

最近，JR西日本福知山線の脱線転覆事故，相次ぐ日本航空のトラブル（奇しくもJAL123便事故の20年目の翌日にJAL子会社のエンジン部品落下事故が発生）など，いわゆる名門大企業で国民の不安を煽る安全上の事案が多発している。事故やトラブルの直接的な原因は機械の故障であったり，人的ミスであったり様々であるが，こうしたハザードが顕在化しないように整えられている筈の仕組みやシステムが「機能しなかった」結果，事故やトラブルとして露呈してしまったケースが多い。「機能しなかった」要因には企業組織の問題（例えば，無理な作業要求や作業手順，職場内コミュニケーション，教育・訓練など）が指摘され，その背景には企業組織の安全意識・風土，安全文化の問題があったとされる，安全の専門家の間で「組織事象」と呼ばれる事案であることも少なくない。

安全文化はチェルノブイリ原子力発電所の事故後に国際原子力機関（IAEA）が提示した概念であり，その詳細については他の記事や文書に譲るが，企業経営に密接に係わる組織風土や文化（安全に対するものも含む）の問題は従来直接的にも間接的にも規制を受けるべきものではないと考えられてきた。しかしながら，先にあげた事例の他にも目に余る事故や不正，事件に対して社会が不安を覚えることを見過ごすことはできず，様々な産業分野で国は安全に係わる規制を強化する動きに出ている。

少子高齢化，産業・経済のグローバル化，情報化など社会環境が大きく変わりつつある中，企業も変革を余儀なくされている。変革することは容易ではないが，これまで信じてきた価値の延長を追及するばかりでなく，新たな価値を標榜し，従業員の意識を揃え，組織やシステムを見直すとともに，それらが企業の中身である人や組織に歪が生じることのないようにする，慎重かつ大胆な対応が安全を担保する上で必要なのだと思う。真夏に，蝉が土中の世界の幼虫から空中の成虫へ脱皮するように。

第94号スペースシャトルの打ち上げ成功

2005年9月21日 13時24分

板垣晴彦　＜（独）産業安全研究所＞
約２年半ぶりにスペースシャトルが打ち上げられた。予定通りであり順調に進んでいるとのこと，再開までの困難を乗り越えた関係者の成功をまずは祝したい。

前回のコロンビアの爆発事故では，当然さまざまな批判や意見が述べられたが，今回も先日の打ち上げ直前の延期問題が生じ，マスコミ記事は絶え間なかった。

７月１３日の延期の原因は，４つある外部燃料タンクの液体水素残量センサーのうちの１つが燃料が枯渇しているのに燃料があるという誤作動を起こしたからだ。打ち上げを延期し，常温での試験・調査を行い，ある程度の絞り込みはできたそうだが，結局，原因が特定されなかった。特定するには測定相手の極低温の液体水素を実際に充填してみる方法が有効だが，タンクの巨大さ，日程の問題から実験が非常に困難であり，実施されなかった。

そして，従来の飛行許可条件を緩和して，試験をしながらのぶっつけ本番とも言える今回の打ち上げに至った。このＮＡＳＡの姿勢には批判も多く，「安全対策が不十分」とする報告書もある。しかし，ＮＡＳＡは「何重もの安全策を講じてある。ロケットという先端技術ですべて１００％安全などあり得ない。そのリスクが許容範囲かどうかが問題だ」と説明する。

シャトルの部品数は２５０万以上という。開発初期の技術であれば，「想定していなかった要因」による事故がしばしば起こる。「想定」がなけば，リスクを見つけることも評価することもほとんど不可能。だから，少なくともわかっているリスクについては，万全を期す。「同じ失敗は二度と繰り返さない」ということが必須なのだ。

ところが，時を経て，さまざまな失敗・事故を体験すると状況は変わってくる。失敗・事故の発生するのかどうかだけでなく，それによる悪影響はどの程度か？影響する範囲はどこまでか？を考える。そして，その悪影響の程度と範囲をできる限り抑え込もうとする。未然に防ぐことが最大の安全策ではあるのだが，システムが巨大になればなるほど，確実な実行がますます困難になる。

一方，巨額の開発費をつぎ込む国家プロジェクト級の技術開発では，できる限り計画に沿って結果を出していかねばならず，原因の究明にばかりに時間を割くわけにもいかない。

冒険・挑戦とは「危険・未知」に立ち向かうこと，「安全」とは相反するのではないか。コロンビアの時に問題になった耐熱タイルが今回もごく一部らしいがはがれたようだ。今，実機で命をかけて実証実験をしている挑戦者たちに拍手を贈りたい。

第93号システムの安全設計

2005年8月20日 13時21分

天野　＜出光興産＞
安全の職務に携わる者として，決していい話題ではありませんが，最近，新聞紙上で産業事故等が大きく取り上げられています。

過去，昭和４８年から５０年頃に化学プラントで事故が多発し，社会問題として騒がれ，安全に対する社会の関心を呼んだ時期がありました。それを契機に企業の安全の取り組みが一段と加速され，安全と名のつく講習会が繁盛していたのを思い出します。

昭和５０年頃から見れば現代の方がハード面，ソフト面での安全性は格段に向上しています。安全性が向上し，現場で働く一人ひとりが一生懸命，安全を確保するため，力を入れて安全活動を行っている現状から，現在も５０年頃と同じように事故が続くのは，不思議でなりません。今までの安全に対する取り組みに何か忘れたものがあるのではないかと思っています。

話しは変わりますが，「安全対策をいくらとっても事故のリスクは変わらない」（ジェラルド・ワイルド）という，あまりうれしくない奇妙な説があります。データ的には否定されていますが，ひょっとしたら，現場を取り巻く安全体制が整備され，その機能が強化され，現場での教育もシステマティックに行われ，いろいろなところで安全の配慮がなされた結果として，危険を意識して仕事を行うということに変化が現れて来た兆しではないでしょうか。

安全な環境に置かれると，あえて心の中に不安や危機意識を呼び込み，緊張状態を作り出すようなことはせず，危険に対する意識がどうしても薄れて来るのではないでしょうか。フェーズの理論にもあるように，人の意識レベルは０からⅣまでの間を揺らいでいます。このような前提から安全対策を考えた場合，重大事故に繋がる部分については，ハードによって事故が回避されるようなシステム設計が必要不可欠と考えます。今後，このような観点からシステムの安全設計についての議論が多くなされてくると思っています。

第92号安全のゴールはあるのか？

2005年8月13日 13時19分

岡田　＜三井化学分析センター＞
先日，会社主催の九十九里浜　約７０ｋｍを歩く（走ってもよい）という行事に参加しました。

参加したのは，今回で３回目です。１回目は，新入社員の時，２回目は，２年前，です。残念ながら，過去２回は，天候や体調不良で７０ｋｍ完歩できずに悔しい思いをしていました。今度こそは７０ｋｍ踏破しようと朝４時から延々と歩き始めました。

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